Ensayo del Síndrome de Burnout en la enfermera psiquiatrica

Las profesiones de ayuda, entre las que se encuentra la Enfermería, se caracteriza por el hecho de que la profesión no es algo externo al individuo, sino que abarca la totalidad de la persona.

La actividad que desarrollan las enfermeras, requiere un compromiso personal y una interacción directa con las personas a las que se esta atendiendo y, por lo tanto, se suele trabajar con los aspectos más intensos del cuidado del paciente (sufrimiento, ira, frustración, miedo, muerte, etc.). Todo esto, sumado a pequeñas, medianas o grandes dosis diarias de estrés, puede hacer que las enfermeras tengan una predisposición a experimentar un cierto grado de desgaste profesional, que puede conducir a la manifestación de actitudes y sentimientos desfavorables, tanto para el profesional como para la persona a la que ofrece su servicio. Este conjunto de actitudes y sentimientos nos conducen hasta el llamado "Síndrome de Burnout", o "Síndrome del quemado por estrés laboral asistencial" (Maslach y Jackson).

Es por esto que quise abordar este tema, ya que es claramente un factor importantísimo a la hora de atender a un paciente, porque de esto depende la calidad de atención que se le brinde y nuestra propia fe en que lo que hacemos sirve de algo.

La sensación de estrés es subjetiva y parece depender de la capacidad de afrontamiento que tenga cada persona pero, en todo caso, parece claro que el estrés es un factor predisponente del Burnout, pero no la causa. Se podría hablar de Burnout como la respuesta al estrés laboral crónico, caracterizado por sufrir agotamiento emocional, que se producirá en unas personas y en otras no, a pesar de soportar el mismo estrés laboral, en función de factores como la personalidad, la educación, el nivel cultural, la capacidad de responder a demandas emocionales, etc.

El individuo aquejado de Burnout se vuelve una persona rígida, terca e inflexible, bloqueando el progreso y los cambios, en la medida en que éstos exigen nuevos esfuerzos de adaptación. El individuo es visto como el “cínico de la casa”, apareciendo desmotivado, poco comprensivo y hasta agresivo con los pacientes, con un trato distante y deshumanizado hacia ellos.

Gehmeyr dice que la ironía del Burnout es que le sucede a la misma persona que, previamente, era un profesional con mucho entusiasmo, ideas y despliegue de energía. Es el caso de quien abriga expectativas muy altas respecto a la consecución de ciertos objetivos, transcurre el tiempo sin los resultados esperados y, en vez de revisar sus objetivos y reconsiderar la realidad, se frustra, al insistir en logros que escapan a las posibilidades reales.

La evidencia empírica sugiere que es un proceso que se desarrolla gradualmente y, en su forma más común, abarca fundamentalmente tres dimensiones:

1. El agotamiento emocional: Es debido a una reducción de los propios recursos emocionales y al sentimiento de que no tenemos nada que ofrecer a los demás, acompañado de manifestaciones somáticas y psicológicas, como el abatimiento, la ansiedad y la irritabilidad.
2. La despersonalización: Se refiere al desarrollo de actitudes negativas y de insensibilidad hacia los usuarios o receptores de servicios, así como también hacia los colegas. Esto conduce a la idea de que "los demás" son la verdadera fuente de los problemas.
Como resultado, se entra en la última fase:
3. La falta de realización personal: Es la percepción de que las posibilidades de alcanzar el objetivo deseado en el trabajo han desaparecido, junto con vivencias de fracaso y sentimientos de baja autoestima.

Las características individuales juegan un papel importante e independiente al igual que los motivos que llevan a un trabajador a dedicarse a cierta profesión que implica el contacto con personas, con sus propias expectativas, el control de los conocimientos y el control de sus emociones.

Muchos investigadores han intentado explicar el fenómeno del Síndrome de Burnout en relación al ambiente de trabajo que se genera, que es a lo que nosotros llamamos en psiquiatría “ambiente terapéutico”, y que es el mas ansiado anhelo de quienes comienzan a trabajar en psiquiatría. Precisamente porque no es fácil gozar de dicho privilegio, puesto que es algo que deben construir los propios profesionales en torno a los pacientes, pero cuesta mucho cuando no comprenden realmente el valor que esto tiene para la recuperación de los pacientes.

El personal de enfermería psiquiatrica, a menudo establece una estrecha relación con sus pacientes, puesto que se verán obligados a hacerle frente.

Las características de estos pacientes que padecen enfermedades mentales con síntomas tales como la indisciplina y la actitud agresiva con el personal, juegan un papel muy importante en el desarrollo del Síndrome.

Desde el punto de vista del principalismo, se evidencia claramente un atropello al principio de no maleficencia, puesto que los profesionales pueden funcionar con altos niveles de estrés, si su trabajo les transmite una retroalimentación positiva, pero el trabajador estresado tiene mayor dificultad para tomar decisiones adecuadas, sufre pérdidas de memoria y falta de concentración, disminuyendo también su capacidad de análisis, lo que eventualmente podría ocasionar daño al paciente.

En cuanto al principio de beneficencia, no se aprecia ninguna conducta que lleve a pensar que todo esto le podría traer algún beneficio a los pacientes, muy por el contrario, ya que nada de todo lo que ocurre en estas personas puede servir para brindar una mejor atención, sobre todo si lo pensamos en términos de que en especial al paciente psiquiátrico por su condición se le dan menos oportunidades de caer, porque existe un profesional detrás que ya no tiene esperanzas en su recuperación, y es ahí donde escuchamos frases como, “para que desgastarse con ella si no tiene vuelta”, lo que me parece una aberración viniendo de una profesional que se educó para establecer una relación de ayuda donde se crea una confianza plena en que el otro logrará con mi apoyo salir adelante pese a las adversidades, y que si no lo logro al menos me quedo con la convicción de que hice todo cuanto estaba en mis manos para lograrlo.

El principio de justicia también esta olvidado, porque cuando llegamos a un nivel tan elevado de disconformidad y desesperanza no somos capaces de vislumbrar lo justo o no justo en mí alrededor, y por lo mismo existe la tendencia a pensar que los pacientes psiquiátricos son un caso perdido, cuando en realidad uno puede hacer siempre muchas cosas, aunque no siempre se logren todos los objetivos ni objetivos tan grandes para todos por igual, pero si al menos lograremos cumplir pequeñas metas adecuadas a cada uno.

También podría existir inconscientemente la tendencia a sobreproteger o manipular al enfermo, decidiendo por el y manteniéndolo al margen de las decisiones que se toman en torno a su estado y su patología, quitándole así su autonomía.

Cuando vemos que la desmotivación de la enfermera es tan grande como para con sus acciones obviar todos estos principios bioéticos, quiere decir entonces que también podremos ver aminorados algunos derechos de cada paciente, como lo son:

• El usuario tiene derecho al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, económico, moral e ideológico.


• El usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso.


• El usuario tiene derecho al correcto funcionamiento de los servicios asistenciales y aceptables de habitabilidad, higiene, alimentación, seguridad y respeto a su intimidad.


• El usuario tiene derecho a agotar las posibilidades razonables de superación de su enfermedad.


• El usuario tiene derecho a que las instituciones Sanitarias le proporcione: Una asistencia técnica correcta con personal cualificado.

Es por esto que el objetivo principal de toda enfermera debería ser el de brindar ante todo, lo mejor de sí a sus pacientes, y si por el motivo que sea no lo esta logrando o ya no quiere lograrlo, entonces seria digno de orgullo que cediera su labor a quien pueda continuar con su legado de la mejor manera posible, porque no hay que olvidar que la principal motivación para ser enfermera es tener el don de ayudar y no la de enriquecerse monetariamente, y cuando esto ocurre se juega absolutamente en contra de lo que es mejor para nuestros pacientes.

Entonces yo les pregunto, ¿será ético que ejerza la profesión una persona que ha perdido por completo la esperanza y la confianza en sus pacientes?, ¿Qué estará pasando por la cabeza de esas enfermeras que no dan la oportunidad a sus enfermos de solucionar sus problemas, de salir adelante, de encontrar dentro de si mismo las respuestas que tanto buscan?.

Si bien es cierto, cuando hablamos de un paciente psiquiátrico hablamos de alguien que tiene discapacidad mental, pero no esta incapacitado para sentir emociones y expresar lo que quiere para su vida, y si muchas veces podemos contribuir a levantar esa autoestima, a generar proyectos de vida y a vislumbrar una alternativa de vivir felices, ¿Porque cortarles las alas cuando lo único que quieren es volar?.


BIBLIOGRAFIA

www.scielo.isciii.es/pdf/ejp/v17n3/original4

www.um.es/eglobal/8/08b02

Natalia Saldias Castro

Ensayo de eutanasia

“Eutanasia”

En el último tiempo se ha generado un gran revuelo en torno al tema de la “Eutanasia”, en donde públicamente se han dado a conocer diversos casos en relación al tema. Tal es el caso de la anciana Laura Guajardo de 84 años, quien en Noviembre del año 2006 llega al Hospital San Juan de Dios de los Andes por una herida que, dada la diabetes que la afectaba, obligó a la amputación de una de sus piernas, falleciendo el 20 de Noviembre del mismo año por una sobredosis de insulina suministrada por la técnico paramédico Ana Quiroz Rojas y la estudiante de enfermería Aileen Torrealba Farías.

Este caso ocurrido en Chile nos incita a reflexionar sobre lo que significa una “buena muerte”, si el hombre es o no dueño de su propia vida y si esto se encuentra en el marco de lo que estrictamente permite la ley y la ética profesional, que como profesionales de la salud nos concierne directamente.

La eutanasia, palabra de origen griego (de "eu", bien y "thánatos", muerte) que significa "buena muerte", es el acortamiento voluntario de la vida de quien padece una enfermedad incurable, para poner fin a sus sufrimientos.

En las prácticas de eutanasia siempre hay al menos dos personas como participantes, y dependiendo de los actos que realicen dichos participantes se considerará que tipo de eutanasia es de la que estamos hablando. La diferencia radica principalmente en como se realiza la acción para provocar el fin del enfermo.

La Eutanasia activa es el acto en que la vida del enfermo es terminada por la acción de otra persona que busca este resultado, ya sea administrando una inyección letal, una sobredosis de drogas u ocasionando un paro cardiorrespiratorio. Por el contrario la Eutanasia pasiva, la cual causa el mismo resultado, es producto de una omisión de los tratamientos que mantienen con vida al paciente. Otro de los conceptos que debemos definir es el de Suicidio asistido, el cual se diferencia de la eutanasia en que es el mismo enfermo el que realiza el acto final, pero es una tercera persona la que le ha facilitado las cosas para que así sea.

También es importante mencionar lo que se refiere a Distanasia o Encarnizamiento terapéutico, que consiste en mantener con vida a un enfermo con medidas exageradas, costosas, desproporcionadas e incluso peligrosas. Esta forma de mantener a una persona con vida a cualquier precio, a veces incluso aumentando su dolor, se contrapone a lo que es la Adistanasia, la cual se refiere a retirar los tratamientos excesivos, y por consiguiente provocar la muerte natural de la persona.

En el mundo se ha hablado bastante acerca del tema, y Chile no es la excepción. El año recién pasado ocurrió un caso en la quinta región, en donde la palabra “Eutanasia” salió a la luz. Junto con el debate de lo que esta palabra significa para la justicia, la iglesia, la ética y la moral, surge el cuestionamiento en relación a la ética profesional en lo que concierne a los funcionarios de la salud, ya que los involucrados en este caso son una Técnico Paramédico y una Estudiante de Enfermería.

Está práctica esta prohibida en nuestro país, la legislación chilena no contempla el concepto de “Eutanasia”, por lo que, frente al caso de la Sra. Laura Guajardo, según lo manifestado por el Fiscal nos encontramos con un caso más de Homicidio, el cual se define como la privación de vida de un ser humano por la acción de otro, o la acción de causar la muerte a una persona.

Un homicidio puede ser justificable legalmente si se produjo por alguna de las causas de ausencia de responsabilidad penal, entre las que se encuentran la legítima defensa, la prevención de un delito más grave, el cumplimiento de una orden de un mando superior, o de un deber legal.

Frente a este marco en el cuál se encuentran inmersos los hechos ocurridos en Noviembre del pasado año, nos encontramos con diversas aristas. Si bien existen orientaciones religiosas y éticas que lo impiden, no es menor la cantidad de enfermos terminales que piden por el término de las largas agonías provocadas por sus enfermedades. Debido a esto, surge el concepto de Eutanasia para muchos como la forma de graficar lo que significa una “muerte digna”.

Es cierto que a muchos de nosotros, la sola idea de imaginar como nos sentiríamos al pasar años postrados por una enfermedad incurable nos hace reflexionar acerca de que será mejor para nosotros, ¿será Dios quién nos lleve en el momento indicado? o ¿somos nosotros quienes debemos tomar la decisión de terminar con nuestra vida?. Quienes ven la eutanasia como una forma válida y digna de morir se basan en la idea de que el hombre es dueño de su propia vida y que como tal tiene el derecho de ponerle fin, principalmente si esa vida consiste solo en dolor y sufrimiento sin que exista la posibilidad de alguna mejoría. Se alega también, que sólo se adelanta un final de todas maneras inevitable y que con esto no sólo se acaba una larga agonía, sino que también se da un alivio a la familia que sufre junto con el enfermo y que muchas veces debe hacerse cargo de los costosos tratamientos médicos que lo mantienen con vida.

De acuerdo al Principio de libertad moral, “Todo ser humano es agente moral autónomo y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas”. Lo cual podría dejar entrever que la Eutanasia estaría respetando este principio, al igual que el Principio de autonomía, el cual es uno de los máximos morales, en donde es la persona quien tiene la capacidad de darse a si mismo normas y quien debe ser respetado de acuerdo a sus decisiones y preferencias. Sin embargo tal como se dijo anteriormente, la Eutanasia implica un mínimo de dos personas que participen en la acción, lo cual no deja de estar ligado a lo que se podría considerar como “Homicidio”.

Es cierto que todo paciente debe ser respetado, y que como tal tiene derechos que deben ser cumplidos por los profesionales de la salud como lo es el derecho a la libre determinación entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso su consentimiento expreso previo a cualquier actuación, excepto en los siguientes casos: cuando la urgencia no permita demoras, cuando el no seguir tratamiento suponga un riesgo para la salud pública, cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas legalmente responsables. Además el usuario tendrá derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados anteriormente, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria. Por último el usuario tiene derecho a que las instituciones Sanitarias le proporcionen una asistencia técnica correcta con personal cualificado, un aprovechamiento máximo de los medios disponibles, una asistencia con los mínimos riesgos, dolor y molestias psíquicas y físicas. Sin embargo durante el análisis de este caso ocurrido en Chile en ningún momento se habla acerca de lo manifestado por la paciente frente a la determinación de suministrar 20 unidades de insulina cristalina por parte del personal de salud, ni tampoco existe un consentimiento en donde se manifieste el deseo de morir de la paciente por medio de ésta práctica o por la negación al tratamiento, la solicitud del alta o el deseo de la familia de que se pusiera fin a la vida de la Sra. Laura Guajardo.

Por otra parte como profesionales de enfermería de acuerdo a lo manifestado por el Código de ética, tenemos el deber de velar por la tranquilidad y seguridad del paciente, aliviar sus sufrimientos y cooperar con los familiares y otros para atender sus deseos. Es contrario a la ética apoyar medidas que contribuyen a acelerar la muerte, cualquiera sean las circunstancias. Lo cual indica que el argumento mencionado en el testimonio de la Técnico paramédico de que “les dio pena” y que lo hicieron “para aliviarle el dolor” no es válido para la ética profesional y constituye un delito en Chile. Ya que los que atacan la eutanasia niegan la concepción de que el hombre es dueño de su vida. La vida es un valor en sí mismo de origen divino que la persona sólo administra, no posee. Se considera que la utilización de la palabra eutanasia no es más que la forma para encubrir un homicidio o un suicidio y que la mejor solución es dar una muerte digna al enfermo mediante el alivio de su dolor en vida en espera del fallecimiento natural, por lo que la Eutanasia hace que los médicos vulneren el juramento hipocrático y hace que el Estado renuncie al deber de proteger la vida de las personas.

Como estudiante de enfermería y por ende futuro profesional de la salud, el tema de la eutanasia es uno de los tantos dilemas éticos a los cuales nos veremos enfrentados durante nuestra vida laboral. Al analizar este y muchos otros casos en donde la vida de las personas entra en juego, no es fácil separar aquello que sentimos de acuerdo a nuestros principios y valores con lo que es o no aceptado dentro de nuestra sociedad de acuerdo a la ética o de acuerdo a lo que se rige la ley.

El hecho de respetar la decisión de una persona enferma no quiere decir que provoquemos la muerte de otro ser humano. Es cierto que muchos han sido los pacientes que piden a gritos que se les de muerte argumentando que su vida de esa forma no tiene sentido, sin embargo no es otro ser humano el que tiene derecho a quitarle la vida, ya que como fuese la situación soy yo la persona que le va a provocar la muerte a otra, independiente de las intenciones con las que lo haga. En el caso de la Sra. Laura Guajardo es imposible no imaginar que seamos nosotros los que podamos estar inmiscuidos en una situación similar, ya que la presión de otro profesional o familiar podría hacernos caer y cometer lo que para la legislación chilena es un delito. La ignorancia respecto al tema podría provocar un final bastante oscuro para los profesionales de la salud, ya que el regirse por el solo hecho de que la eutanasia es una “buena muerte”, independiente a lo que se refiere la ética y la ley en chile es una manera fácil y cómoda de escudarse tras esta palabra tan manoseada en el último tiempo y olvidar que como enfermeras/os tenemos la responsabilidad de cuidar la salud de las personas, defender la vida y brindar alivio a los pacientes, manteniendo la atención hasta el deceso de éstos.

Bibliografía:

www.emol.com
www.cooperativa.cl
www.bcn.cl
Código de ética (1991), Colegio de enfermeras de Chile, Federación panamericana de profesionales de enfermería.


Carolina Pino Vega

Conflictos éticos del control demográfico de las poblaciones

La expresión “problema de la población” es un término muy frecuentemente utilizado que llega a convertirse en un tema que se difunde por los medios de comunicación social.

Con esta expresión se suele decir que el tamaño de la población es lo que está afectando a su propio bienestar, al de poblaciones adyacentes o al de toda la humanidad. Lo que mas se observa es que este concepto se aplique a tamaños de población excesivos con repercusiones negativas para dicha sociedad y esto hace que se realice un control del supuesto “problema”.

Malthus fue el primero en vincular, mediante una proporción inversa, el tamaño de la población y el bienestar económico colectivo; y esa idea es la que ha permanecido hasta nuestros días.

Algunas Justificaciones de Malthus que apoyan el concepto de problema:

• 
  
  La capacidad de crecimiento de la población es infinitamente mayor que la capacidad de la tierra para producir alimentos para el hombre.


• 
  
  La población aumenta en progresión geométrica y los alimentos aumentan en progresión aritmética.


• 
  
  Eterna lucha por el espacio y por el alimento, recursos siempre limitados, y por tanto ejercen una presión restrictiva sobre el crecimiento de las poblaciones, vegetales, animales y humanas.


• 
  
  Si no se sale de la pobreza, las personas pobres comienzan a reproducirse, el número de pobres aumenta, y al haber más personas con las que repartir los bienes escasos, se produce a la larga un empobrecimiento general de toda la sociedad.

Posiciones del siglo XX:
El neo – malthusianismo que es partidario de políticas agresivas de control de la población.
Posturas pro-natalistas que consideran que el “problema de la población” es una construcción ideológica con tinte imperialista, porque los problemas de los países poco desarrollados no provienen de su exceso de población, sino de la dinámica del capitalismo trasnacional.

Según Warwick existen 5 principios básicos que deben guiar el análisis de las políticas de población que son:

1) Toda persona tiene derecho a la vida, entendido como el derecho a gozar de buena salud y a estar protegido de las acciones de otros que puedan producir la muerte, la enfermedad, la incapacidad o el dolor.

2) Toda persona tiene derecho a la libertad, entendido como el derecho a tomar decisiones sobre uno mismo y a actuar conforme a dichas decisiones.
3) Toda persona tiene derecho al bienestar, entendido como un nivel adecuado de acceso a la comida, vestido, vivienda, cuidados sanitarios y educación.

4) Toda persona tiene derecho a un reparto equitativo de las cargas y beneficios de las políticas públicas de población. .

5) Toda persona tiene derecho a recibir adecuada información exhaustiva y veraz acerca de los riesgos y beneficios de las políticas públicas de población.


Análisis de los conflictos éticos desde la mirada de salud pública y el rol del profesional de enfermería:

Hoy sabemos que la interrelación entre población, desarrollo y medio ambiente es tan estrecha que es preciso trabajar simultáneamente en estas tres áreas.

De acuerdo a los principios bioéticos podemos definir el principio de no-maleficencia como: “no hacer daño físico, psíquico o moral a las personas”, es decir, “tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto en su vida biológica, psicológica y moral”. Por lo que entra en juego el respeto a la vida, libertad y derecho a la información. Por lo que se debe respetar las decisiones autónomas de las personas, lo cual implica que la elección de un determinado procedimiento de control de la natalidad debe estar basado en una decisión libre y voluntaria por parte de las personas. La instauración por China en 1979 de la política del hijo único es uno de los ejemplos de que este principio no se ha tomado en cuenta, en donde se ha llegado a secuestrar a las mujeres embarazadas del segundo hijo para trasladarlas a clínicas y obligarlas a abortar.

Es nuestro rol salvaguardar la plena autonomía de las parejas en relación a su planificación familiar, para lo cual podemos realizar educaciones a la población, y así puedan tomar una decisión informada, en donde la información entregada por los profesionales de la salud deberá ser veraz y comprensible, ya que muchas veces se oculta información relevante, como lo es en el caso de muchos programas de esterilización puestos en marcha en Asia y en algunos países de América Latina en donde se ocultaba sistemáticamente la irreversibilidad del método o sus posibles complicaciones.

En relación al principio de justicia podemos mencionar que se refiere a “tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto en el orden social, político, económico y cultural”, existe un bienestar y repartición equitativa. Se debe permitir el poder decidir en libertad en materias de planificación familiar, facilitando el acceso a todos los grupos sociales.

Con respecto al principio de beneficencia se derivan los “mandatos” y los “consejos”. Los profesionales de la salud tenemos la obligación de especificar por medio de los mandatos las obligaciones de beneficencia de un sujeto para que las asuma pública y voluntariamente. Además por medio de los consejos podemos promover la aceptación de las obligaciones de beneficencia pero en forma privada y sólo en la medida en que su propia conciencia moral se lo exige.

Los pacientes deben tomar decisiones autónomas que sean consistentes con sus propias escalas de valores, personales o comunitarias, y con sus planes de vida y de felicidad. Por lo que los programas de control de la natalidad deben procurar que la elección de un determinado procedimiento de control de la natalidad sea el resultado de una valoración conjunta de los involucrados y los profesionales del programa en una dinámica de escucha activa.

Consideramos que como profesionales de la salud podemos intervenir en el control de la natalidad de maneras no tan drásticas como tratar de influir en la planificación familiar de las parejas, ya que esto una decisión muy personal, sin embargo podemos guiar a las parejas en lo que se refiere a planificación familiar en base a sus deseos, recursos, etc, sin imponer una postura prácticamente autoritaria como en el caso de China.

Una de las mejores maneras de intervenir como profesionales de enfermería en este ámbito es trabajar en la prevención de embarazos adolescentes, puesto que esto no es solo una medida de planificación familiar y control de natalidad, sino además una medida de salud pública en la que podemos estar previniendo enfermedades de transmisión sexual.

En Chile la realidad en relación al tema es completamente antagónica a lo que ocurre en Asia, ya que sabemos que existe el esmero por promover la natalidad a favor de aumentar nuestra población joven para promover el desarrollo del país por medio de la producción que aportarían estos jóvenes en contraste a lo que ocurre hoy en día en donde la población es mayoritariamente adulto mayor, ya que el aporte de mano de obra e ideas vanguardistas promuevan una evolución provechosa para nuestro país.

En definitiva la organización de la sociedad y de la propiedad debe hacerse, por tanto, de tal manera que se garantice a todos igualdad de oportunidades en la realización de cada uno de los derechos.

Metodología de análisis de problemas bioéticos

Caso Clínico

Una mujer de 81 años ingresa en el servicio de Urgencia de un hospital público en estado grave. Su respiración es dificultosa. Se diagnostica neumonía bilateral. Presenta un paro cardíaco y el personal se afana en revivirla oprimiéndole el pecho, insertándole tubos y agujas y se indica un tratamiento agresivo con antibióticos. La paciente es trasladada a la UTI. donde permanece por un mes........
.....La conectan a respirador, después la sacan, se mantiene estable durante un tiempo y nuevamente sufre un paro cardíaco. Una vez reanimada, su estado empieza a deteriorarse. Después de un mes en UTI, es evidente que tiene un pronóstico sombrío. Su neumonía no responde a la terapia. Sufre de una deficiencia cardiaca como consecuencia de su afección respiratoria y la desnutrición contribuye a agravar su estado general.

Al analizar este caso nos encontramos con diversos dilemas éticos, puesto que hay muchos antecedentes que poner sobre la mesa y que guiarán en cierta forma la postura a tomar.

De acuerdo a los criterios de evaluación moral y su aplicación, analizaremos el caso antes descrito.

Diagnóstico y tratamiento: la paciente padece de una Neumonía Bilateral que no responde a la terapia, Deficiencia Cardiaca y Desnutrición.
Desde su ingreso al servicio de urgencia se le han realizado dos reanimaciones, conexión a ventilación mecánica, y tratamiento agresivo con antibióticos. Según su diagnostico se le han realizado todos los procedimientos posibles para su recuperación.

Cuidados necesarios a corto, mediano y largo plazo: la paciente demanda de una serie de cuidados de enfermería como:
- Control de signos vitales.
- Realizar aspiración de secreciones y/o limpieza de vía aérea.
- Balance hídrico estricto.
- Administración de tratamiento farmacológico.
- Administrar alimentación de acuerdo a lo indicado.
- Valorar tolerancia a alimentación indicada y vía indicada.
- Controlar peso.
- Prevención de infecciones.
- Cambio de posición cada 2 horas como prevención de UPP.
- Verificar que se realice aseo y confort según las necesidades de la paciente.
- Cambio de insumos utilizados por la paciente de acuerdo a normas el

servicio como sondas, flebos, vías venosas centrales o periféricas,

línea arterial, etc.

Pronóstico: según lo descrito el pronóstico es sombrío, poco auspicioso.
Calidad objetiva de vida: de acuerdo a su condición fisiológica de salud, la paciente no presenta en estos momentos una buena calidad de vida y las probabilidades de que la tenga en un futuro son escasas por su condición de enfermedad.

Problemas psicológicos o emocionales: la paciente se encuentra incapacitada para expresar sus emociones, deseos y en definitiva sus decisiones sobre si continuar o no con su tratamiento y los intentos por salvarle la vida.

Información al paciente en cantidad y calidad suficiente: según los antecedentes del caso no podemos definir si se le ésta brindando la información suficiente a su familia, ya que por su estado a la paciente no se le puede informar sobre su situación actual de salud, sin embargo se debe informar sobre cada intervención que se le realiza, debido a que no podemos definir su estado real de conciencia.

Preferencias del paciente:
– escala de valores
– testamentos vitales
– calidad subjetiva de vida
– directrices previas

No tenemos antecedentes al respecto. Se debería tomar contacto con la familia para la obtención de estos datos que son relevantes a la hora de analizar este caso.

Forma y características de participación de familiares-amigos:
No tenemos antecedentes sobre si la familia y/o amigos si son o no competentes para tomar la decisión o si se les ha brindado la información para hacerlo o si desean hacerlo.

Forma y características de la participación de los profesionales sanitarios implicados: según el caso se refiere que “el personal se afana en revivirla oprimiéndole el pecho, insertándole tubos y agujas” (encarnizamiento terapeutico).

Confidencialidad: no hay información al respecto.

Problemas socioeconómicos: no existe información acerca de su situación económica, sin embargo el costo de estar en una UTI es alto tanto para el paciente y su familia como para el hospital.

Problemas legales reales o potenciales: “¿Dejarla morir?”, acusaciones por negligencia médica.

Analizar las posibles consecuencias y Contrastar las soluciones posibles: serán analizados en el comentario siguiente.

En relación al quehacer profesional:

Según los antecedentes que se brindan en el caso y de acuerdo a la literatura, la “Prioridad absoluta de los Comités de ética asistencial es la asistencia óptima de los pacientes, intentando mejorar sus cuidados y procurando la consecución de los mejores resultados respecto al cuidado de su salud” 1, por lo que es importante no perder de vista que la principal función del comité y por ende del profesional de enfermería es ayudar a los pacientes con autentica preocupación.

El profesional de enfermería tiene un rol fundamental dentro de los comités de ética, puesto que aporta la valoración integral del paciente en lo que se refiere a su evolución diaria, gracias a que pasa una mayor parte del tiempo en contacto con el paciente, analizando las implicancias emocionales que tiene tanto para él como para su familia y el estado en el que se encuentra. Es por esto, que colaborar en el análisis de las posibles consecuencias y contrarrestar las soluciones que puedan existir es un aporte importante del profesional de enfermería.

“La calidad de vida es un concepto válido en la práctica médica, pero no debe convertirse en un valor absoluto que se identifique con la dignidad de la persona y sirva como elemento discriminador de la igualdad de todos los seres humanos, es más, hay que considerarlo como un medio que puede ser muy útil si es puesto al servicio de cada vida humana concreta” 2. Aplicado a la paciente es difícil pensar que su calidad de vida pueda mejorar ya que la enfermedad no tiene un buen pronóstico debido a su gravedad y edad avanzada. Sin embargo determinar que significado tiene para la propia paciente el concepto de “calidad de vida” es imposible por ahora, lo cual hace mas difícil tomar una postura frente al caso, ya que como profesionales de la salud tenemos conciencia de las consecuencias de su enfermedad y las escasas o nulas soluciones existentes.

Según nuestra opinión la edad unida al diagnostico de la paciente es un dato clave al analizar este caso, puesto que las consecuencias pueden ser tener que tomar múltiples medicamentos diarios (Polifarmacia), pérdida de autonomía, paciente postrada por empeoramiento de su deficiencia cardiaca y desnutrición, lo cual nos hace pensar que dicha desnutrición fue provocada por un mal cuidado de la paciente en el hogar antes de su hospitalización, ya sea porque vive sola o porque pese a vivir con algún familiar está en estado de abandono, por lo que la única opción por el momento es que la paciente se mantenga hospitalizada a no ser que la familia decida lo contrario, pese a la información previa dada por el equipo médico, lo cual deberá ser respetado. Debido a que “Las recomendaciones del comité son únicamente sugerencias cualificadas. El comité no puede atribuirse autoridad para decidir sobre la vida o la muerte del paciente” 3.

Frente a este análisis los dilemas con los cuales nos encontramos son “El continuar o no tratamiento en mal pronóstico” y “Alta en la terminalidad de la vida”.

Para terminar debemos mencionar que “el respeto más absoluto al enfermo ha sido y seguirá siendo la primera norma ética de la medicina” 4.


1- 3 - 4. Joan Vidal-Bota, Xavier Sarrias Lorenz, Fernando Ros Sevilla ¿Están siendo útiles los comités éticos asistenciales? Associació Catalana d’Estudis Bioètics (ACEB) Cristòfol de Boleda.

2. Luis Miguel Pastor García ¿Qué significado hay que dar al término “calidad de vida” en bioética? Departamento de Biología Celular, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Campus de Espinardo.

Actitud ética frente al paciente psiquiatrico

Desde tiempos remotos el paciente psiquiátrico ha sido discriminado y apartado de la sociedad, debido a un abanico de prejuicios en torno a su patología, los que por cierto son infundados debido a su ignorancia.

Uno de los principios que se ve mas vulnerado desde el momento del diagnostico, es el “Principio de Autonomía”, puesto que se le considera incapaz de decidir por si mismo, pese a que existirán momentos durante la enfermedad de acuerdo a su tratamiento y rehabilitación en que recupere su Autonomía.

Frente a este principio la labor del profesional de enfermería está enfocada a fomentar el grado de independencia del paciente, ya que hay que tener presente que la dependencia hacia los profesionales de la salud por los cuales se siente apoyado y ayudado es tal, que no sólo confía profundamente en él, sino que, en algunos casos, le delega sus decisiones de manera irracional y completamente subjetiva. Lo cual impediría el proceso sano de separatividad que necesita todo paciente para recuperar su independencia y autonomía.

Otra labor es el apoyar en la toma de decisiones, lo cual no quiere decir que decidamos por él, si no más bien le ayudamos a encontrar en sí mismo las soluciones a sus problemas, por medio de la consejería como herramienta.

En relación a la intimidad también tenemos un papel fundamental puesto que debemos promover y respetar la mantención de ésta, no obligándolo a revelar aspectos de su vida que no desea, ya que todo paciente tiene derecho a ser respetado también en este ámbito.

Se debe aclarar la diferencia entre su capacidad y competencia, puesto que en estos pacientes puede estar presente la capacidad de decidir, pero la decisión puede ser o no competente. Un ejemplo de esto es la inhabilitación legal para firmar su propio consentimiento informado, ya que son catalogados como incompetentes para esto. Es aquí donde la familia o cuidador cumple un rol fundamental. Y el rol que cumple la enfermera es explicar detalladamente de que se trata el consentimiento informado para que la familia tome la decisión con responsabilidad y conocimiento.

Además de Autonomía, el “Principio de Justicia” también se ve vulnerado, debido a que son discriminados y no tratados como al resto de las personas solo por su condición de “enfermo mental” y pasan a ser un lastre dentro de la sociedad. También se considera justicia el brindarles todos los cuidados, apoyo técnico y profesional necesario para su recuperación, tal como se le da a cualquier otro paciente.

En líneas generales podemos reducir los derechos del paciente psiquiátrico a la dignidad, la salud mental, la vida y la libertad. Se pueden mencionar los siguientes derechos:

- A un tratamiento adecuado.
- A rehusar a un determinado tratamiento.
- A la información pertinente sobre las características y modalidades del

tratamiento.

- A un adecuado registro del tratamiento y acceso a la historia clínica, salvo en el caso de que ello lo pudiera afectar.

- Al debido control de su tratamiento.
- A la interconsulta.
- A no ser internado involuntariamente o en forma abusiva.
- Al tratamiento menos agresivo.
- A la protección de la información confidencial, es decir, a

preservar su intimidad.
- A la comunicación.
- A un costo razonable de su tratamiento.
- A que su tratamiento no sea interrumpido intempestivamente

sin causa justa.
- A la indemnización psicofísica por la terapia.
- A que se eviten conductas hetero y autoagresivas

dañosas y previsibles por parte del medico.

- A un debido proceso de internación, insania y rehabilitación.

Dilemas del final de la vida

Dilemas del final de la vida


Existen diversos dilemas éticos con los que el equipo medico se enfrenta en el final de la vida de los pacientes, y por lo tanto, nosotras como profesionales de enfermería también.
Dentro de los cuales tenemos:

• Abstención o suspensión de tratamientos


• Orden de no reanimación


• Retiro de ventilación mecánica


• Encarnizamiento terapéutico.


• Cuidado del paciente moribundo.


• Diagnóstico de muerte cerebral.


• Donación de órganos.


• Traslado a otros centros asistenciales.


• Muerte inminente.


• Testigos de Jehová.


• Eutanasia


• Suicidio asistido

Más allá de los nombres que se puedan dar a cada una de las actitudes y acciones
ante el final de la vida (eutanasia y suicidio asistido, encarnizamiento terapéutico,cuidados Paliativos, etc.), lo que importa en el fondo son cuatro grandes actitudes globales: abandono, lucha, finalización y acompañamiento.

Abandono: Es una mezcla de despreocupación por lo que les pase a los demás y de huida ante los problemas ajenos, en los que, si presto atención e interés, me puedo ver comprometido, este abandono puede ser sencillamente la consecuencia de la ignorancia y la incapacidad.

Lucha: Concepto que se entiende como contraposición al abandono. En cierta medida, expresado como abandono en los tratamientos y en los cuidados, sirven también como respaldo de ese luchar por el enfermo. A veces esta lucha no tiene medida sino que se traduce en un excederse tanto en los objetivos que se pretenden como en los medios que se emplean para conseguirlos.

Finalización: Representa esa salida alternativa que se le abre o se le ofrece al paciente para dar fin a sus problemas de una vez por todas. No son el médico o el cuidador los que abandonan al paciente. Al contrario, es el paciente el que abandona cualquier compromiso con él mismo y con los demás. En este ámbito de finalización, terminación o cierre, se engloban la eutanasia (activa y pasiva) junto con el suicidio asistido y lo que se podría llamar falsa sedación.

Acompañamiento: Se opone a las tres actitudes que se han comentado hasta ahora; abandono, lucha y finalización. Única actitud ante el paciente que realmente pretende verlo en su integridad y que no se traduce en una decisión clínica concreta porque no lleva a hacer más o a hacer menos sino a adecuar los medios y los fines a las necesidades y las expectativas reales pero sin dejar solo al enfermo.

Rol del profesional de enfermería:

La enfermería tiene la responsabilidad de cuidar la salud de las personas… y tiene que poner a las personas en la mejor forma posible para que la naturaleza pueda actuar sobre ella. (Nightingale, 1859)

Estas palabras dan cuenta de nuestro rol en esencia y de la importancia que tiene el cuidar a pacientes que se acercan al final de su vida, ya sea por una enfermedad o simplemente por el paso de los años.

Una de las actitudes importantes que debemos desarrollar con los pacientes en general y mas aun con los que se encuentran en el final de su vida, es el acompañamiento, que no es solo “estar a su lado”, si no que demanda otras intervenciones como por ejemplo valorar su estado y según eso brindar los cuidados necesarios, ya sea para su “buen vivir” o su “buen morir”.

Muchas veces a estos pacientes se les abandona por estar en fase Terminal escudándose en la frase “¿para que?, si se van a morir”, poniendo por delante a cuyos pacientes donde su recuperación será inminente. Pero contrario a esto la enfermera debe luchar por su derecho igualitario de ser atendido y valorado al igual que los demás enfermos. Pese a esto, nos podemos encontrar en situaciones extremas como decidir a quien prestar los cuidados primero entre un paciente con posibilidades de tener una optima recuperación y un paciente en fase Terminal, donde, según nuestro criterio, se opta por el primer paciente, procurando que el otro paciente sea atendido lo antes posible.

También es importante saber discriminar entre un tratamiento justo y un encarnizamiento terapéutico, puesto que como profesionales de la salud debemos saber parar de tratar cuando la lucha por mantenerlo vivo se convierte en un sufrimiento adicional mas que un beneficio para el paciente.

Es imprescindible la labor que cumple la enfermera en lo que respecta a la educación de la familia del enfermo con relación a sus cuidados, puesto que estos pacientes no siempre están hospitalizados, si no que muchas veces la familia decide cuidarlos en el hogar sus últimos días, para lo que necesitan una buena preparación como cuidadores y además una preparación psicológica para enfrentar el proceso de duelo.

“Curar a veces, aliviar a menudo, acompañar siempre”1


1. Álvaro Sanz Rubiales1, María Luisa del Valle Rivero, Luis Alberto Flores Pérez, Silvia Hernansanz de la Calle, Celia Gutiérrez Alonso, Laura Gómez Heras, Consuelo García Recio, “Actitudes ante el final de la vida en los profesionales de la sanidad”
Servicio de Oncología y Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Clínico Universitario, Valladolid.